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Einstein Saúde – Mastectomia profilática: fazer ou não?

Cirurgia apresenta bons resultados na prevenção do câncer de mama, mas é recomendada em casos específicos.

A notícia que a atriz Angelina Jolie extraiu mamas saudáveis depois de descobrir uma mutação genética que conferiria a ela um risco de 87% de ter um câncer de mama está levando aos consultórios um batalhão de mulheres. Motivadas com o gesto da atriz, elas buscam prevenção, o que é muito positivo. Mas daí a terem de fazer a mesma escolha de Jolie vai uma longa distância. A mastectomia profilática (ou cirurgia redutora de riscos) é indicada por entidades científicas internacionais para casos específicos e segundo critérios bem definidos.

O aconselhamento genético oncológico (rastreamento hereditário) e exames moleculares para identificar mutações nos genes são ferramentas que permitem avaliar a existência de susceptibilidade hereditária ao câncer. Caso identificada, devem ser intensificadas as ações de prevenção e rastreamento precoce de tumores. Entre as medidas preventivas estão o uso de bloqueadores hormonais e cirurgias redutoras de risco, como a mastectomia profilática, que diminui em cerca de 90% a probabilidade de desenvolvimento do tumor na mama.

Dentre as mutações conhecidas está a do gene BRCA1 (caso de Jolie), que é definido como de alta penetrância. “Sua mutação eleva de 60% a 90% a probabilidade de desenvolvimento de câncer de mama até os 70 anos e em cerca de 40% a probabilidade de desenvolvimento de câncer de ovário até essa mesma idade”, informa a Dra. Fernanda Teresa de Lima, médica geneticista do Einstein. Há outras mutações já conhecidas associadas com câncer de mama e ovário, entre elas a do gene BRCA2. Embora de menor penetrância, causador de tumores menos agressivos, ele está relacionado também ao desenvolvimento do melanoma (câncer de pele), tumores de pâncreas e hematológicos, além de câncer de mama masculino e de próstata.

Segundo o Dr. Antonio Luiz Frasson, mastologista do Einstein, tumores associados à mutação do gene BRCA1 podem aparecer no intervalo entre os exames de imagem e afetam mulheres mais jovens. É justamente uma faixa etária na qual alguns métodos de rastreamento, como a mamografia tradicional, podem se revelar menos eficientes em função de características, como a densidade mamária, o que recomenda associá-la com outros exames de imagem. “Outro fator a destacar é que os tumores relacionados com a mutação do gene BRCA1 são geralmente do tipo triplo-negativo, isto é, crescem independentemente da ação de hormônios. Por isso, a estratégia de prevenção com drogas que bloqueiam receptores hormonais – entre elas tamoxifeno, raloxifeno e inibidores de aromatase – teria pouca eficácia”, afirma o Dr. Frasson.

Nem todas as mulheres com mutação genética (no gene BRCA1 ou outros genes de predisposição) desenvolverão tumores. Mas é impossível saber quais. O que o rastreamento familiar e os exames moleculares permitem é identificar se há susceptibilidade hereditária a mutações. “Quando há varias pessoas na família com tumores cujas principais características são ocorrência ainda jovem, em órgãos bilaterais ou com múltiplos focos de início, suspeita-se de predisposição hereditária”, afirma a Dra. Fernanda. Nem sempre os testes oncogenéticos são necessários. Às vezes bastam o histórico familiar e critérios diagnósticos clínicos para confirmar que existe predisposição. Os testes moleculares, além de serem muito caros e pouco disponíveis no Brasil, não são indicados para todas as pessoas. Um oncogeneticista poderá orientar a paciente sobre a necessidade ou não de fazer o teste, e definir, a partir do histórico familiar, qual gene ou genes devem ser pesquisados e qual a técnica a ser adotada. “A mulher deve usar o exame molecular apenas como um recurso que vai beneficiá-la no sentido de ajudar a adotar condutas que modifiquem ou reduzam o seu risco, e não fazer o teste e entrar em pânico achando que vai morrer de câncer por ter uma mutação genética que a torna mais susceptível à doença. Você detecta predisposições para que medidas de prevenção, vigilância e rastreamento sejam adotadas. E, entre essas medidas, está a mastectomia profilática. Só que ela não é a única”, observa a Dra Fernanda.

“Fora a cirurgia preventiva, o caminho é fazer um acompanhamento médico rigoroso, com uso de medicamentos e realização de mamografias, ressonâncias e ultrassonografias periódicas. Os exames, é lógico, não impedem a doença. Só permitem o diagnóstico precoce”, afirma o Dr. Frasson. Associados ou não a mutações genéticas, tumores de mama iniciais respondem bem aos tratamentos, que podem envolver cirurgia, quimioterapia e radioterapia.

É importante citar um dado estatístico que ajuda a dimensionar o lugar da mastectomia profilática entre os demais recursos preventivos: dos 55 mil casos de câncer de mama diagnosticados no Brasil, apenas entre 5% a 10% estão associados a algum tipo de mutação genética e, destes, somente parte relacionada com o gene BRCA1. “Isso aponta para a necessidade de uma medicina mais personalizada. Não se trata se sair fazendo mastectomias, nem testes moleculares em todo mundo”, comenta o Dr. Frasson.

Mas, quando confirmada a mutação genética, particularmente do gene BRCA1, qual seria a melhor opção? A mastectomia é, sim, um eficiente recurso preventivo. Mas será que vale a pena encarar os riscos associados a uma cirurgia? Será que vale a pena sacrificar mamas saudáveis (mesmo com os bons resultados do procedimento para reconstrução)? Cada mulher terá a sua própria lista de questões. A maneira de buscar as respostas é dialogando com o médico. Juntos, pesando riscos, prós e contras, características individuais, eles escolherão o melhor caminho a seguir.